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Planilha de sugestão diagnóstica em síndrome coronariana aguda
SCADSCA
Manual de Instruções

1. INTRODUÇÃO

Ao atender uma pessoa acometida de um agravo à sua saúde, o médico desenvolve um complexo processo psíquico para poder selecionar qual doença estaria causando a sintomatologia, que consiste na elaboração do diagnóstico diferencial. Este é um dos aspectos essenciais do raciocínio médico, pois, quando se depara com um paciente, ao clínico se apresenta uma grande quantidade de informações, como a história da vida pessoal, a história da doença e o relato do problema médico atual, aos quais são acrescentados os resultados dos inúmeros exames, procedimentos e testes. Na prática, os médicos utilizam um processo mental de diagnóstico que faz uso de uma das suas habilidades mais eficazes que é a comparação e o reconhecimento de padrões. No caso de síndromes coronarianas agudas, os pacientes são usualmente atendidos por médicos generalistas, em serviços de pronto atendimento com poucos recursos diagnósticos e muitos pacientes para atender, o que compromete o seu raciocínio diagnóstico. Daí surgiu a idéia, transformada em Tese de Doutorado, de desenvolver uma ferramenta computacional (SCADSCA – Sistema Computacional de Auxílio ao Diagnóstico em Síndromes Coronarianas Agudas) que pudesse fornecer em instantes uma sugestão diagnóstica confiável para essas situações clínicas (SCA - Síndrome Coronariana Aguda), englobando o infarto agudo do miocárdio com supra ou com infradesnivelamento do segmento ST e a angina instável.

2. O SISTEMA ESPECIALISTA SCADSCA

O SCADSCA é considerado como sendo um Sistema Especialista (SE) na área de conhecimento da Inteligência Artificial. Consiste em um sistema informatizado destinado a representar o conhecimento de especialistas humanos (cardiologistas, no caso), sobre um domínio bem específico (síndromes coronarianas agudas). A partir do processamento da sua base de conhecimento, busca soluções para problemas que, em geral, requerem grande volume de conhecimento especializado ao qual o médico generalista teria dificuldades de acessar em tempo hábil. A representação do conhecimento utilizada no SCADSCA utilizou um modelo baseado em lógica fuzzy, ao invés de utilizar a lógica convencional. Na lógica fuzzy, as variáveis podem assumir qualquer valor entre 0 e 1 (inclusive), enquanto que na lógica clássica essas variáveis só podem ser 0 ou 1 (falso ou verdadeiro). Isso permitiu lidar mais eficazmente com as incertezas e a ausência de informações ou exames detalhados sobre os casos de dor torácica aguda. O SCADSCA apresenta um desempenho comparável com aquele de um cardiologista em termos de velocidade, confiabilidade e precisão de suas recomendações, e tudo isso sem a necessidade de dosar enzimas cardíacas, o que é muito importante em unidades primárias, carentes desse tipo de exame laboratorial.

Na arquitetura do SCADSCA, conforme mostrada na Figura 1, há uma completa separação entre os métodos de solução do problema e o conhecimento codificado. Tem-se um programa executável que busca em um arquivo o conhecimento sobre o domínio, permitindo que sua base de conhecimento possa ser completamente alterada sem que isso implique em prejuízo ao funcionamento do programa que adotará o conhecimento da nova base. Todos os blocos da Figura 1 foram elaborados utilizando simplesmente planilhas Excel® (Microsoft), acessíveis pelo teclado/tela do computador.

Os testes feitos com o sistema revelaram uma acurácia superior a 90% na detecção de casos de síndromes coronarianas agudas, valor esse muito maior do que aquele que se tem constatado quando médicos generalistas atendem casos de dor torácica aguda em unidades primárias de pronto-socorro.



Figura 1 – Arquitetura do SCADSCA


3. OPERAÇÃO DO SCADSCA

A operação do sistema é bastante simples, com as instruções de utilização constando da planilha Excel planilha de sugestão diagnóstica em síndromes coronarianas agudas que representa a interface do usuário (Fig.1), e que serão apresentadas a seguir:

  1. Jamais salve os dados lançados na planilha depois de cada utilização; caso deseje fazê-lo, utilize a opção “salvar como” e salve com outra denominação. As inserções de dados na planilha NUNCA deverão ser salvas ao fechar o Excel, pelo risco de danos ao programa.
  2. Não seja rígido ao decidir se a condição clínica está presente ou ausente; utilize o bom senso, pois a variável pode não preencher integralmente os requisitos correspondentes à lacuna que você marcaria, mas você pode decidir por marcar como condição presente.
  3. Use sempre a planilha “figuras de auxílio diagnóstico” no preenchimento do item 1(“avalie a dor”) da planilha “sugestão de auxílio diagnóstico”.
  4. ATENÇÃO: o programa pode gerar uma informação “fortemente sugestivo de SCA” ou “sugestivo de SCA”, ou seja um falso positivo em casos de dissecção aórtica aguda, que se for tratada como tal, usando trombolíticos, apresentará resultados desastrosos. Para evitar isso, avalie criteriosamente a dor torácica, cujas características na dissecção aórtica são a maior inquietação do paciente do que em uma SCA, além de uma dor torácica lancinante (“em rasgando”) e pulsátil. O próprio eletrocardiograma pode se apresentar com alterações de nível de segmento ST que seriam compatíveis com uma SCA.
  5. Considerar sempre os diagnósticos diferenciais como herpes zoster, embolia pulmonar, dores pleuríticas, pneumotórax, pericardite, ruptura de esôfago, colapso vertebral, por exemplo; utilize, para tanto a planilha “figuras de auxílio diagnóstico”.
  6. Por utilizar lógica fuzzy, o programa trabalha com possibilidades (valores lógicos entre 0 e 1, inclusive), respondendo à pergunta: “o paciente não está em situação de risco?”. Diferentemente, se trabalhasse com probabilidades, estaria respondendo à pergunta: “o paciente é de alto risco?” É necessário esclarecer que a probabilidade (valores lógicos 0 e 1) é um caso particular da possibilidade. O grau de possibilidade mostrado em valores percentuais na planilha “sugestão de auxílio diagnóstico” refere-se ao grau de razoabilidade e não à chance do caso corresponder a uma SCA.
  7. O programa não consegue discriminar as diversas modalidades de SCA, sendo isso tarefa para os médicos que atenderão o paciente em uma unidade cardiológica especializada.
  8. clique com o mouse do computador na janela vermelha marcando a condição correspondente que você considera presente.
  9. A planilha “sugestão de auxílio diagnóstico” apresentará em caracteres amarelos os resultados obtidos da análise computacional do caso, finalizando com as instruções: “grau de possibilidade global de isquemia miocárdica aguda”, “possível diagnóstico” e “conduta recomendada”; o referido grau é representado por um número em porcentagem correspondente à força da razoabilidade do caso corresponder a um quadro de isquemia miocárdica aguda.
  10. Quanto ao “possível diagnóstico” que o sistema reportará, o mesmo pode ser “fortemente sugestivo de SCA”, “sugestivo de SCA”, “pouco sugestivo de SCA” e “não sugestivo de SCA”. O diagnóstico “pouco sugestivo de SCA” não exclui em definitivo a possibilidade de coronariopatia aguda; neste caso, o paciente deve ficar em observação por um período de 8 horas, repetindo o ECG e reavaliando os dados no programa de sugestão diagnóstica com intervalos de meia hora. Após esse período, essa sugestão pode ser modificada para qualquer uma das demais alternativas ou mesmo ficar mantida. No caso da sugestão permancer inalterada, o paciente deve ser removido para um serviço capaz de realizar um ecocardiograma de repouso. O uso da ecografia para o diagnóstico de SCA tem sido bastante difundido ultimamente, pois existe uma recomendação conjunta da ACC/AHA/ASE no sentido de fazer um ecocardiograma de repouso durante a dor ou logo após a sua cessação, porque a isquemia miocárdica provoca anormalidades focais na movimentação da parede ventricular esquerda - facilmente identificadas no ecocardiograma bidimensional – e que, precedem os sintomas e as anormalidades eletrocardiográficas. Se o ecocardiograma não mostrar qualquer anormalidade focal no movimento dessa parede durante um episódio de dor torácica, é improvável que uma SCA esteja em curso. A resposta do sistema quanto à “conduta recomendada” orientará o que fazer em cada uma dessas situações.
  11. O sistema também disponibiliza na planilha “protocolos de conduta” o que fazer em cada caso, baseando-se nas recomendações do ACLS.

4. EXEMPLOS DE APLICAÇÃO

Caso clínico no Aeroporto Internacional de Guarulhos

Um passageiro, J.M.G.S, de 50 anos de idade, cor branca, natural e procedente da Espanha, desembarcou da aeronave que o trouxe da Europa, para fazer uma conexão com destino a Montevidéu. Enquanto aguardava esse embarque, ele sentiu-se mal e acionou o serviço médico aeroportuário, o qual se deparou com um homem de meia idade, relatando um mal-estar indefinido e apresentando uma sudorese profusa e fria - apesar da climatização ambiental perfeita - sem a evidência de um fator desencadeante. Conduzido para o posto médico, a anamnese revelou um paciente tabagista (mais de 20 cigarros/dia), etilista portador de cirrose hepática (sic), hipertenso em uso de enalapril, e mostrou exames recentes que ele havia feito e que revelaram um quadro laboratorial de dislipidemia (colesterol total = 247 mg/dl) com colesterol HDL normal (70 mg/dl) e tolerância um pouco diminuída à glicose (glicemia de jejum = 124 mg/dl). No exame físico, as anormalidades notáveis eram tremores de extremidades, ansiedade agitação, diaforese, além de hipertensão nos valores de 18 x 11 cmHg, com ausculta cardiopulmonar normal, freqüência cardíaca de 98 bpm e saturação de O2 igual a 93 %. Foi realizado um eletrocardiograma com um eletrocardiógrafo interpretativo Cardiofax , o qual interpretou – corretamente – como “Ritmo Sinusal”, “ECG normal”.

Aplicados ao programa de auxílio ao diagnóstico, os dados da anamnese, do exame físico e do eletrocardiograma interpretativo, lançados na planilha Excel conduziu ao diagnóstico “pouco sugestivo de SCA”, e à recomendação “monitorização, oxigenioterapia para manter SaO2 = 94% e acesso venoso periférico imediato, além de estabilização clínica, ECG 30/30 min rodando o programa por 8 hs, transferir para ecocardiografia se pouco sugestivo após 8 hs”, conforme mostrou a tela do computador da interface do usuário. O SCADSCA mostrou um grau de 40% para a possibilidade, ou razoabilidade, de ocorrência da doença. Seguindo as recomendações do SCADSCA, o paciente ficou em observação, tendo sido medicado para a crise hipertensiva, com captopril 25 mg sublingual e com furosemida injetável 10 mg/ml, tendo recebido 3 doses deste diurético a intervalos regulares, conseguindo um controle pressórico adequado (13 x 8 cmHg) por volta das 14:00 hs, quando, então se cogitou em dar alta ao paciente. Porém, apesar da normalização do quadro pressórico e da cessação da diaforese, o paciente continuava agitado e ansioso, e, antes do término do período de observação, que se estenderia até por volta das 16:00 hs, o ECG realizado às 14:31 hs apresentou as seguintes anormalidades: ritmo juncional, depressão moderada de ST e intervalo QTc longo, os quais foram considerados como corretos e são, todos eles, compatíveis com situações de isquemia coronariana. Entretanto, o programa tem como variável de entrada, dentre esses achados, apenas a depressão moderada de ST, face à elevada sensibilidade e especificidade do equipamento Cardiofax em detectar desníveis desse segmento. Com essa informação, o programa foi novamente rodado, considerando agora o caso como “fortemente sugestivo de SCA”. O grau de possibilidade global de compatibilidade com isquemia miocárdica aguda, agora, foi recalculado pela inteligência artificial e assumiu o valor de 72%.

A equipe médica do aeroporto acatou as novas recomendações do SCADSCA de “medicar segundo o protocolo para SCA e considerar transferência”, sendo imediatamente conduzido para o Hospital Geral de Guarulhos, onde ficou internado para a realização de exames complementares e tratamento. Feitas as enzimas cardíacas, as mesmas estavam normais, e o diagnóstico final foi de “angina instável”, além de “hepatite alcoólica”, segundo informou o médico que o assistiu nesse hospital. Como a angina instável é uma das modalidades de SCA, o sistema respondeu corretamente e salvou a vida do paciente, pois esse tipo de angina é uma das condições que contraindicam o vôo, considerando que as cabines pressurizadas das aeronaves têm cerca de 20% a menos de disponibilidade de oxigênio quando comparadas ao solo; como a angina instável tem na sua fisiopatologia o balanço entre a oferta e a demanda de oxigênio, o vôo nessa condições poderia precipitar um infarto agudo do miocárdio.

Caso clínico do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Em um curso ministrado no IDPC, foi discutido o caso clínico de uma mulher idosa com dor precordial que foi atendida na emergência de um pronto socorro cardiológico com dor precordial típica, porém com eletrocardiograma e enzimas cardíacas normais, tanto na apresentação quanto na realização de seriados desses exames. Apesar de aumentar progressivamente a complexidade dos exames, a confirmação da isquemia miocárdica aguda na forma de uma angina instável só foi obtida com a realização de um exame cintilográfico com estresse farmacológico, evidentemente somente disponível em uma unidade médica especializada como essa. No momento da discussão do caso, enquanto os palestrantes ainda não tinham chegado a uma conclusão quanto ao diagnóstico, o autor fez uso do SCADSCA. Com as informações dor típica, idade > 69 anos, ECG normal, diabetes e hipertensão, o resultado obtido foi um diagnóstico “sugestivo de SCA”. O grau de possibilidade global de compatibilidade com isquemia miocárdica aguda foi estimado em 63% pela inteligência artificial, sem a realização de quaisquer exames complementares, apenas utilizando as informações pertinentes da história clínica e do eletrocardiograma lançadas em uma simples planilha Excel. Conclui-se da análise deste caso que o SCADSCA pode ser útil até para cardiologistas experientes, como uma segunda opinião.

É importante salientar que este modelo tem como objetivo auxiliar o médico generalista em sua decisão diagnóstica, fornecer uma segunda opinião diagnóstica para o médico especialista (cardiologista) ou ser utilizado por enfermeiro como parte de uma sistemática de triagem pré-atendimento médico, principalmente em unidades médicas de grande afluxo de pacientes. Não é recomendável sua utilização por leigos em substituição ao profissional de saúde, embora possa ser útil na sua decisão em procurar de imediato auxilio médico em situações críticas. Eventuais dúvidas, sugestões, relatos de experiências e outras questões relativas à utilização do modelo são bem vindas e poderão ser encaminhadas para o e-mail scadsca@outlook.com.

Para fazer o download da planilha clique aqui.

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Referência:


Laboratório de Epidemiologia e Estatítisca.
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